Form Pengaduan

Nama *(Wajib)

Kontak *

Kabupaten * -- Pilih Kabupaten -- Kab. Bima Kab. Dompu Kab. Lombok Barat Kab. Lombok Tengah Kab. Lombok Timur Kab. Lombok Utara Kab. Sumbawa Kab. Sumbawa Barat Kota Bima Kota Mataram

Kecamatan * -- Pilih Kecamatan --

Kelurahan *

Isi Aduan *

Foto Aduan (maksimal 2 foto) Sertakan gambar jika ini merupakan aduan infrastruktur Jalan, Jembatan dan Lainnya
Format: jpg / jpeg / png (Maks: 2MB)

Pilih Lokasi pada Peta